withdrawal from religion

必要事項と本人確認資料の送信、およびお振込みの確認を以てご依頼成立となります。
ご記入は、お分かりの項目のみで結構です。
事前に通知書面の原案を作成して送信いたします。
文面の内容をご確認いただき、修正や訂正の有無などをお知らせいただきます。
内容に関する了承をいただいてから発送手配いたします。
発送完了後に郵便追跡サービスで確認出来る「お問い合わせ番号」を報告します。

■ご本人様の内容
　お名前
　ヨミガナ
　生年月日
　自宅住所
　電話番号
　※代理人の場合は、その代理人の資格・続柄・氏名
　　資格（親権者、未成年後見人、成年被後見人、法定相続人、等）

■教団（団体組織）の内容
　教団名称
　代表者名
　所在場所
　入信の日
　入信理由
　所属支部（　　　　　　　　）
　金銭支払（　　　　　　　　）
　預り品等（　　　　　　　　）

■本人確認資料
運転免許証や健康保険証、住基カード、パスポート、
その他、顔写真付の公的証明書
いずれか１点をメール添付（ＰＤＦまたは写メ）、
またはＦＡＸでご送信、もしくはご郵送下さい。

■振込先
三井住友銀行　飯田橋支店
（普通預金）６９１２５５６
ギョウセイショシ　コタケ　ヒロミツ

■１名あたり
　文面作成報酬　　３３，０００円
　郵送実費手数料　　２，０００円
　合　計　　　　　３５，０００円

※同一文書で複数個所へ送付する場合、
　２か所目以降、５，５００円加算

※同一文書で通知人が複数の場合、
　２名以降、１名あたり１８，０００円加算

※ご本尊（お仏壇）、数珠、経典、その他の神具・仏具を
　宗教団体の方で処分して欲しいという場合には、弊所で
　事務手数料１，１００円＋郵送実費で対応いたします。